Thẻ sức khỏe và BHYT cùng chi trả như nào?

Bảo hiểm y tế (BHYT) và thẻ sức khỏe là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. Tuy nhiên hai thẻ này có mục đích và mức hưởng khác nhau. Bài viết dưới đây, chúng tôi sẽ cung cấp thông tin về thẻ sức khỏe và BHYT cùng chi trả như nào? Hãy theo dõi bài viết dưới đây của chúng tôi nhé.  

1. Thẻ sức khỏe là gì?

Thẻ sức khỏe là 1 tấm thẻ giống như thẻ ngân hàng. Khi dùng thẻ này, nếu người được bảo hiểm ốm đau phải nằm viện thì tiền khám chữa bệnh, thuốc thang sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ theo hóa đơn viện phí, tùy theo gói bảo hiểm mà khách hàng chọn.

Có 2 cách chi trả đó là thanh toán trước - bồi thường sau và bảo lãnh viện phí (chỉ cần đưa thẻ cho bệnh viện kiểm tra, không cần trả tiền).

2. Thẻ bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Theo quy định tại Điều 16, Luật bảo hiểm y tế 2008, thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này. Mỗi người tham gia được cấp 01 thẻ BHYT và tổ chức bảo hiểm y tế ban hành mẫu thẻ BHYT sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Y tế.

3. Quyền lợi của thẻ sức khỏe và bảo hiểm y tế

a. Thẻ sức khỏe

Về cấu trúc, thẻ sức khỏe được chia thành các hạng mục đó là: Quyền lợi nội trú, ngoại trú, thai sản, chăm sóc răng và có thể kết hợp quyền lợi khác.

Quyền lợi bảo hiểm ở thẻ sức khỏe nào cũng có mô tip như nhau. Các quyền lợi này sẽ được ghi trong 1 bản tóm tắt ngắn gọn khoảng 1 - 2 trang và chia theo đầu mục. Mỗi đầu mục này có 1 hạn mức chi trả tối đa và số ngày nằm viện tối đa, nếu quá mức này thì khách hàng cần bù thêm tiền vào.

Ngoài ra, bạn cũng nên bỏ thời gian đọc kĩ các định nghĩa được ghi trong bộ quy tắc và điều khoản này để tránh bị hớ.

Ví dụ: Cả 2 công ty đều quy định tiền giường tối đa khách được hưởng là 1 triệu/ngày. Tuy nhiên công ty A quy định giường nào cũng được. Công ty B quy định giường là giường chất lượng tiêu chuẩn ở bệnh viện, không bao gồm giường dịch vụ. Như vậy, rõ ràng khách hàng mua thẻ của công ty A tốt hơn.

b. Bảo hiểm y tế

Do được dùng làm cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế vì vậy “quyền năng” đặc biệt của thẻ bảo hiểm y tế giống như một tấm thẻ bài để người dân được xét hưởng chế độ BHYT theo quy định của Pháp luật. Người dân phải xuất trình được thẻ BHYT khi thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi này mới được hưởng lợi ích từ BHYT.

Tuy nhiên, thẻ BHYT xuất trình với cơ sở BHYT phải đảm bảo còn giá trị sử dụng. Các trường hợp không có giá trị sử dụng khi:

Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;

Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá;

Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.

Trường hợp trên thẻ BHYT không có ảnh, người bệnh cần mang theo chứng minh thư, thẻ căn cước công dân hoặc hộ chiếu để đảm bảo việc xác minh được nhanh chóng thuận lợi.

4. Thẻ sức khỏe và bảo hiểm y tế cùng chi trả như nào?

Thẻ chia theo năm có lợi khi nếu bạn chẳng may mắc các bệnh kinh niên kéo dài từ năm này qua năm khác. Còn thẻ chia theo bệnh có lợi nếu mắc nhiều bệnh cùng một lúc hoặc bệnh/tai nạn nghiêm trọng. Tùy vào hoàn cảnh của từng người mà sẽ chọn hạn mức cho phù hợp.

Bên cạnh đó, cũng cần lưu ý rằng thẻ sức khỏe bị tăng phí hàng năm hoặc theo mốc 5 năm tùy công ty trong trường hợp không có vấn đề lớn về sức khỏe. Nếu sức khỏe của bạn có vấn đề mới mua thẻ thì hầu hết là bị tăng phí từ ít đến rất nhiều. Nếu là bệnh nghiêm trọng thì không được mua thẻ hoặc phí mua ngay từ đầu cũng đã rất cao.

Theo quy định của Luật BHYT, trường hợp Bạn đi KCB tại cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu và xuất trình đầy đủ thủ tục KCB BHYT sẽ được quỹ 11 BHYT chi trả chi phí KCB trong phạm vi hưởng BHYT theo mức giá dịch vụ KCB BHYT do 

Nhà nước quy định. Mức thanh toán bằng 100/95/80% tùy theo mức hưởng của người tham gia BHYT, người tham gia BHYT có trách nhiệm đồng chi trả 5/20% phần chi phí còn lại. Các cơ sở KCB tư nhân được quyền tự quy định mức giá KCB theo quy định Luật Giá và cơ chế thị trường nên mức giá KCB thường cao hơn giá KCB BHYT, phần chi phí chênh lệch giữa giá của bệnh viện tư với giá do Nhà nước quy định là phần chi phí ngoài phạm vi chi trả của quỹ BHYT, người bệnh phải tự trả phần chi phí này. Mức giá dịch vụ KCB BHYT hiện nay đang được thực hiện theo quy định tại Thông tư số 13/2019/TT-BYT ngày 5/7/2019 của 

Bộ Y tế, trong đó dịch vụ siêu âm nói chung (bao gồm cả siêu âm cổ tay) được quy định mức giá thanh toán BHYT là 43.900 đồng. Trường hợp tổng chi phí của 01 lần KCB của Bạn thấp hơn 15% mức lương cơ sở thì Bạn đã được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB BHYT. Do đó, phòng khám thanh toán dịch vụ siêu âm theo chế độ BHYT với mức giá 43.900 đồng là đúng quy định. Theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Luật Giá và khoản 3 Điều 53 Luật KCB, cơ sở KCB có trách nhiệm niêm yết công khai giá dịch vụ y tế thực hiện tại đơn vị (bao gồm cả giá KCB BHYT và giá KCB của đơn vị) để người bệnh biết.