Đối tượng được hưởng bảo hiểm y tế 95

Hiện nay, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) có thể căn cứ vào mã mức hưởng bảo hiểm y tế để biết được những mức hưởng cụ thể của mình. Tuy nhiên, đối tượng nào sẽ được hưởng bảo hiểm y tế 95. Chúng tôi sẽ giúp độc giả hiểu rõ hơn về mức hưởng bảo hiểm y tế ngay sau đây. 

1. Giải mã mức hưởng bảo hiểm y tế số 4

Mỗi người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đều được cấp 1 thẻ bảo hiểm y tế phục vụ cho việc khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công. Trên thẻ bảo hiểm y tế sẽ có bộ mã số riêng mã hóa những thông tin cơ bản nhất của người tham gia. 

Bộ mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế nhằm mục đích phân loại, thống kê đối tượng tham gia BHYT, đồng thời xác định quyền lợi của người tham gia BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

a. Ý nghĩa thông tin bộ mã số BHYT trên thẻ BHYT 

Mã thẻ BHYT gồm 15 ký tự, được chia thành 04 ô, mỗi ô sẽ gồm một hoặc một dãy ký tự (ký tự chữ hoặc ký tự số).

Căn cứ theo quyết định số 1351/QĐ-BHXH ban hành ngày 16/11/2015 quy định về bộ mã số BHYT như sau:

- Hai ký tự đầu (ô thứ nhất): được ký hiệu bằng chữ (theo bảng chữ cái latinh), là mã đối tượng tham gia BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì mã đối tượng ghi trên thẻ BHYT là mã đối tượng đóng BHYT được xác định đầu tiên theo quy định tại Khoản 7, Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT.

- Ký tự tiếp theo (ô thứ 2): được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5) là mức hưởng BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.

- Hai ký tự tiếp theo (ô thứ 3): được ký hiệu bằng số (từ 01 đến 99) là mã tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, nơi phát hành thẻ BHYT (theo mã tỉnh, thành phố ban hành. Riêng mã của Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng được ký hiệu bằng số 97, của Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân được ký hiệu bằng số 98.

- Mười ký tự cuối (ô thứ 4): là số định danh cá nhân của người tham gia BHXH, BHYT quy định tại Quyết định số 1263/QĐ-BHXH ngày 21/11/2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành và quy định quản lý, sử dụng hệ thống danh mục dùng chung, chỉ tiêu báo cáo ngành Bảo hiểm xã hội.

Xem thêm >> Mã thẻ bảo hiểm y tế có ý nghĩa như thế nào? giải mã 15 ký tự trên thẻ BHYT

b. Giải mã mức hưởng bảo hiểm y tế số 4

Khi đi khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế người ta sẽ căn cứ vào mã mức hưởng bảo hiểm y tế nằm ô thứ 2, được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5) để xét mức hưởng BHYT cho bệnh nhân.  

Căn cứ theo quy định tại Khoản 2, Điều 2, Quyết định số 1351/QĐ-BHXH mức hưởng bảo hiểm y tế số 4 (tại ô số 2 ghi ký hiệu “4”) có ý nghĩa như sau:

- Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT nhưng có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế; 

- Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.

Ngoài ra các ký hiệu ghi số 1, 2, 3, 5 có ý nghĩa như sau:

- Ký hiệu bằng số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định. 

- Ký hiệu bằng số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

- Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.

- Ký hiệu bằng số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển.

Lưu ý: Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế mới nhất

a. Mức hưởng BHYT đúng tuyến

Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định, người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng với mức hưởng:

- 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

- 95% chi phí khám, chữa bệnh nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

- 80% chi phí khám, chữa bệnh nếu là đối tượng khác.

b. Mức hưởng BHYT trái tuyến

Theo khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, trường hợp người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến theo tỷ lệ sau đây:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;

3. Thủ tục đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Căn cứ theo quy định tại Điều 28 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

 

2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

3. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh“.

Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại Khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau: 

 

“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.”

Theo quy định trên, khi đi khám, chữa bệnh thì người tham gia bảo hiểm y tế cần xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế có ảnh, nếu chưa có ảnh thì cần xuất trình thêm với giấy tờ tùy thân có ảnh người đó.

Như vậy, trong trường hợp của bạn, bạn nói bạn đau lưng và đi khám chữa bệnh tại bệnh viện huyện và nhân viên yêu cầu xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và chứng minh thư nhân dân của bạn. Và theo quy định trên, yêu cầu của nhân viên là hoàn toàn đúng luật.

Theo đó, khi đi khám chữa bệnh tại bệnh viện, bạn phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh của bạn, trong trường hợp thẻ bảo hiểm y tế của bạn chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh của bạn. Do vậy, khi đi khám, chữa bệnh bạn lưu ý điều này.

+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh.