Những đối tượng nào có thể hưởng 100% bảo hiểm y tế?

Theo quy định trước đây, người dân khi tham gia BHYT sẽ phải chi trả một phần chi phí. Tuy nhiên, từ năm 2021, bộ y tế sẽ có những thay đổi đối với đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT. Vậy đó là những đối tượng nào? Hãy theo dõi bài viết dưới đây nhé!

1. Quy định bắt buộc của các đối tượng được hưởng BHYT

Các đối tượng khám chữa bệnh được hưởng hỗ trợ từ quỹ BHYT phải là các đối tượng có thẻ BHYT và thuộc các đối tượng quy định tại Điều 12, Luật Bảo hiểm y tế 2008 đã (được sửa đổi, bổ sung bởi Khoản 6, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014). Cụ thể các đối tượng gồm có:

"Điều 12. Đối tượng tham gia BHYT

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng;

c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;

d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

e) Trẻ em dưới 6 tuổi;

g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;

l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;

m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

b) Học sinh, sinh viên.

5. Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.

6. Chính phủ quy định các đối tượng khác ngoài các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Điều này; quy định việc cấp thẻ BHYT đối với đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý và đối tượng quy định tại điểm 1 khoản 3 Điều này; quy định lộ trình thực hiện BHYT, phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT, khám bệnh, chữa bệnh BHYT, quản lý, sử dụng phần kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh BHYT, giám định BHYT, thanh toán, quyết toán BHYT đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này.”

Như vậy các đối tượng nêu trên khi đi khám chữa bệnh BHYT (theo quy định  tại các Điều 26, 27 và 28 Luật Bảo hiểm y tế) thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng. Mức hưởng cụ thể căn cứ vào từng trường hợp. 

2. Người nào được hưởng 100% BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến?

Căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, các trường hợp được xác định là đúng tuyến KCB BHYT gồm: Khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu; Khám, chữa bệnh tại nơi được thông tuyến; Khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu; Trường hợp cấp cứu; Khám, chữa bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.

 Trong các trường hợp trên, tùy thuộc vào từng đối tượng tham gia BHYT mà người bệnh được thanh toán chi phí KCB với các mức 100%, 95% hoặc 80% theo quy định tại Điều 14 Nghị định 146/2018. Theo đó, những đối tượng được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khi đi KCB đúng tuyến gồm 05 nhóm sau:

Nhóm 1: Gồm các đối tượng:

- Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Cựu chiến binh;

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.

Nhóm 2: Các đối tượng sau được thanh toán 100% chi phí KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật:

- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945;

- Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 - khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;

- Trẻ em dưới 6 tuổi.

Nhóm 3: Người tham gia BHYT đi KCB tại tuyến xã.

Nhóm 4: Các trường hợp đi KCB BHYT mà chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (hiện nay lương cơ sở là 1,49 triệu đồng/tháng).

Nhóm 5: Người bệnh tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ khi tự đi KCB vượt tuyến.

3. Đối tượng được thanh toán 100% chi phí KCB trái tuyến

KCB trái tuyến là trường hợp người bệnh tự đi KCB không thuộc một trong các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến đã được đề cập ở phần trước. Do đó, mức hưởng đối với người tham gia BHYT trong trường hợp này sẽ có sự thay đổi.

Cụ thể, căn cứ Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung 2014, người có thẻ BHYT khi đi KCB trái tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến với các tỷ lệ sau:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (từ năm 2021);

+ Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí KCB.

Theo đó, có thể thấy, trường hợp KCB trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện, các đối tượng được hưởng 100% chi phí KCB đúng tuyến sẽ được thanh toán 100% chi phí KCB, trong khi các đối tượng khác được thanh toán theo mức hưởng khi KCB đúng tuyến là 95% hoặc 80%.

Đồng thời, mọi người dân tham gia BHYT khi KCB trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương thì chỉ được quỹ  BHYT thanh toán khi điều trị nội trú theo các mức trên.  

4. Điều kiện thanh toán 100% chi phí KCB đối với người tham gia BHYT 5 năm liên tục

Với trường hợp của bạn về vấn đề điều kiện thanh toán 100% chi phí KCB đối với người tham gia BHYT 5 năm liên tục, chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:

Căn cứ Điểm đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐCP như sau:

“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

 

đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”

Như vậy, theo quy định trên để có thể hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, bạn phải đáp ứng các điều kiện:

– Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh

– Khám chữa bệnh đúng tuyến

– Đã có số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm cộng dồn lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 theo theo Nghị định 38/2019/NĐ-CP), tương đương với 8.940.000 đồng.

Do đó, để được hưởng mức bảo hiểm cao nhất khi đã tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục bạn phải đáp ứng đầy đủ các điều kiện trên.