Người bệnh sẽ nhận được bao nhiêu tiền khi mua BHYT?

Hiện nay bảo hiểm y tế là sự lựa chọn hàng đầu của mọi người dân. Bảo hiểm y tế đem đến nhiều quyền lợi nhằm giảm bớt chi phí khi đi khám chữa bệnh. Vậy người bệnh sẽ nhận được bao nhiêu tiền khi mua bhyt. Hãy theo dõi bài viết hôm nay của chúng tôi nhé!

1. Bảo hiểm y tế hộ gia đình là gì?

Bảo hiểm y tế hộ gia đình là chế độ bảo hiểm y tế hướng đến nhóm đối tượng chính là hộ gia đình. Trong đó:

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng với các đối tượng theo Luật định để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. - Theo khoản 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014.

Hộ gia đình là một tập hợp (nhóm người) cùng chung sống trên cơ sở những mối quan hệ đặc biệt tạo nên sự ràng buộc về mặt vật chất cũng như tinh thần giữa các thành viên, hiểu đơn giản là toàn bộ thành viên trong một gia đình có tên ghi trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú.

Như vậy, định nghĩa:

Bảo hiểm y tế hộ gia đình là hình thức bảo hiểm y tế bắt buộc đối với tất cả các thành viên có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình

Căn cứ theo Khoản 5, Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định về đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm có:

Toàn bộ những thành viên có tên trong sổ hộ khẩu của hộ gia đình, trừ những đối tượng thuộc diện tham gia Bảo hiểm y tế theo các nhóm khác và những người đã khai báo tạm vắng.

Toàn bộ những người có tên trong sổ tạm trú (trừ những người thuộc diện tham gia BHYT theo các nhóm khác).

Như vậy, những đối tượng là thành viên thuộc hộ gia đình đóng BHYT khi tham gia đóng

BHYT theo nhóm khác sẽ không thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình. Các thành viên còn lại trong hộ gia đình vẫn có thể tham gia bình thường.

3. Người bệnh sẽ nhận được bao nhiêu tiền khi mua BHYT?

Mức hưởng bảo hiểm y tế năm 2022 sẽ phụ thuộc vào từng đối tượng và từng trường hợp đi khám chữa bệnh. Căn cứ theo Điều 22, Luật bảo hiểm y tế và quy định tại Điều 14, Nghị định 146/2018/NĐ-CP mức hưởng BHYT được quy định như sau.

(1) Mức hưởng khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí KCB đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17, Điều 3, Nghị định này;

b) 100% chi phí KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:

Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

Đối tượng là thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên và khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.

Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;

Trẻ em dưới 6 tuổi.

Quyền lợi khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Hưởng 100% chi phí điều trị khi đi khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến.

c) 100% chi phí KCB đối với các trường hợp:

KCB tại tuyến xã;

Đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

Khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

e) 95% chi phí KCB đối với đối tượng sau: 

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ một số đối tượng quy định đặc biệt.

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại Điểm a, Khoản 9, Điều 3, Nghị định 148/NĐ-CP.

g) 80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác.

(2) Trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi KCB không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí KCB theo mức hưởng quy định tại Khoản 3, Điều 22, của Luật bảo hiểm y tế. Cụ thể:

Mức thanh toán trong trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng của loại thẻ BHYT theo tỷ lệ như sau:

Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB từ ngày 01/01/2016.

(3) Trường hợp đặc biệt

Các trường hợp đặc biệt sau khi đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán như trường hợp đúng tuyến: 

Trường hợp bệnh nhân cấp cứu; 

Đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; 

Tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB 

Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc vùng đặc biệt khó khăn đi KCB BHYT; 

Người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo. 

Trường hợp người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng mức hưởng như KCB đúng tuyến khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.

Lưu ý: Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có mức hưởng cao nhất.

4. Các trường hợp không được hưởng quyền lợi BHYT 

Khám chữa bệnh BHYT người dân sẽ được hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh giảm đi gánh nặng về chi phí, giúp bệnh nhân có điều kiện điều trị tốt hơn. Tuy nhiên, có 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám chữa bệnh đúng tuyến. 

Cụ thể, căn cứ quy định tại Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đúng tuyến gồm:

(1) Chi phí KCB (trong trường hợp quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung bởi Khoản 14, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014) đã được ngân sách nhà nước chi trả. 

(2) Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

(3) Đi khám sức khỏe.

(4) Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

(5) Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

(6) Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

(7) Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

(8) Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.

(9) Bệnh nhân KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

(10) Bệnh nhân KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

(11) Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

(12) Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.

Như vậy, trong các trường hợp nêu trên dù bệnh nhân có thẻ BHYT đi KCB đúng tuyến thì cũng không được hưởng BHYT. Với các trường hợp này bệnh nhân sẽ phải chi trả toàn bộ chi phí khám và điều trị bệnh.