Mức Hưởng BHYT Khi Điều Trị Nội Trú Và Điều Trị Ngoại Trú

Đối với điều trị nội trú và ngoại trú, người có thẻ bảo hiểm y tế sẽ được hưởng nhiều quyền lợi. Vậy mức hưởng được quy định như thế nào? Bài viết dưới đây sẽ giúp bạn đọc hiểu đúng và phân biệt quyền lợi giữa điều trị nội trú với điều trị ngoại trú.

1. Thế nào là điều trị nội trú?

Khoản 1 Điều 58 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 đã chỉ rõ các trường hợp phải điều trị nội trú như sau:

- Có chỉ định điều trị nội trú của người hành nghề thuộc cơ sở KCB;

- Có giấy chuyển đến cơ sở KCB từ cơ sở KCB khác.

Trong đó, các trường hợp phải chuyển cơ sở KCB được liệt kê tại khoản 5 Điều này bao gồm:

- Bệnh vượt quá khả năng điều trị và điều kiện vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Bệnh không phù hợp với phân tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;

- Theo yêu cầu của người bệnh.

Nếu người bệnh thuộc một trong các trường hợp điều trị nội trú, cơ sở KCB phải có trách nhiệm nhận người bệnh vào cơ sở mình và hướng dẫn họ đến khoa sẽ điều trị nội trú.

Như vậy, có thể hiểu, điều trị nội trú là việc thực hiện điều trị khi có chỉ định điều trị nội trú của bác sĩ hoặc có giấy chuyển tuyến từ cơ sở KCB khác. Và khi đó, người bệnh phải tiến hành nhập viện để tiếp nhận điều trị.

2. Điều trị ngoại trú là gì?

Căn cứ khoản 1 Điều 57 Luật Khám bệnh, chữa bệnh, trường hợp được xác định là điều trị ngoại trú gồm:

- Người bệnh không cần điều trị nội trú;

- Người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi ra khỏi cơ sở KCB.

Cũng theo quy định tại khoản 2 Điều này, khi quyết định người bệnh phải điều trị ngoại trú, bác sĩ phải có trách nhiệm:

- Lập hồ sơ bệnh án ngoại trú;

- Ghi sổ y bạ theo dõi điều trị ngoại trú trong đó ghi rõ thông tin cá nhân của người bệnh, chẩn đoán, chỉ định điều trị, kê đơn thuốc và thời gian khám lại.

Từ những căn cứ trên, có thể hiểu đơn giản, điều trị ngoại trú là việc người bệnh tiến hành điều trị theo chỉ định của bác sĩ nhưng không cần nhập viện. 

3. Quyền lợi của bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú

Căn cứ quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 thì quyền lợi của người đi khám bệnh, chữa bệnh khi điều trị nội trú được xác định như sau:

– Một là, mức hưởng khi điều trị nội trú và đúng tuyến:

+ 100% các chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không bị giới hạn tỷ lệ thanh toán tiền thuốc, vật tư y tế, hóa chất và các dịch vụ kỹ thuật đối với các đối tượng sau: trẻ em dưới 06 tuổi; bà mẹ Việt Nam anh hùng; người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945 hoặc người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước ngày Tổng khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; người tham gia hoạt động kháng chiến mà bị nhiễm chất độc hóa học và có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh và những người được hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, các bệnh binh bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên và thương binh, bệnh binh đang điều trị vết thương hoặc bệnh tật bị tái phát;

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với: người có công với cách mạng, người là cựu chiến binh, người cao tuổi, người khuyết tật hoặc các đối tượng được hưởng bảo trợ xã hội; người từ đủ 80 tuổi trở lên và hiện đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số mà hiện nay đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác; thân nhân của liệt sỹ, những người có công với cách mạng (bao gồm có cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng và con); người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

Đồng thời khi điều trị nội trú tại tuyến xã; điều trị mà chi phí cho 1 lần điều trị thấp hơn 15% mức lương cơ sở do Nhà nước quy định; người đủ điều kiện được cấp Giấy không đồng chi trả trong năm cũng được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú, đúng tuyến.

+ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với: người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; thân nhân của người có công với cách mạng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo; người thuộc hộ nghèo đa chiều;

+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác ngoài các đối tượng đã được liệt kê bên trên.

– Mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú và trái tuyến:

 

Trong trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh, được chỉ định điều trị nội trú và được xác định là không đúng tuyến khám, chữa bệnh thì sẽ được thanh toán theo mức hưởng với tỷ lệ:

+ 40% nếu người dân điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương;

+ 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% các chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trên địa bàn cả nước đối với việc điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh;

+ 70% chi phí khám bệnh, chi phí chữa bệnh từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015 và từ 01/01/2016 được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện. 

4. Quyền lợi của bảo hiểm y tế khi điều trị ngoại trú

– Một là, quyền lợi khi điều trị ngoại trú đúng tuyến:

Khi người dân đi khám, chữa bệnh ngoại trú mà xác định là điều trị đúng tuyến thì sẽ được hưởng mức như khi điều trị nội trú và đúng tuyến được quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 và Điều 14 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

– Hai là, quyền lợi khi điều trị ngoại trú và trái tuyến:

Theo quy định của pháp luật, khi người tham gia bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú và trái tuyến thì sẽ không được hưởng quyền lợi của thẻ bảo hiểm y tế mà phải tự chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh.