Mất thẻ BHYT - đi khám chữa bệnh, XÉT NGHIỆM theo chế độ BHYT được không?

Việc mất thẻ bảo hiểm y tế là điều không thể tránh khỏi. Nhiều người dân lo lắng không biết rằng mất thẻ BHYT có thể khám chữa bệnh được hay không? Theo quy định tại Thông tư số 09/2019/TT-BYT, từ ngày 1/8/2019 người lao động vẫn được thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh với Cơ quan bảo hiểm xã hội.

1. Mất thẻ BHYT vẫn được thanh toán tiền khám chữa bệnh

Thanh toán trực tiếp chi phí KCB với Cơ quan Bảo hiểm xã hội là một trong những quyền lợi đặc biệt của người tham gia BHYT. Bất cứ ai khi tham gia BHYT mất thẻ vẫn được thanh toán tiền KCB trực tiếp với cơ quan BHXH.

1.1 Các trường hợp được thanh toán trực tiếp theo quy định

Căn cứ theo Công văn số 141/BHXH-CSYT ban hành ngày 11/1/2019 và Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018, các trường hợp thanh toán trực tiếp gồm:

Người tham gia BHYT KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT:

Cấp cứu.

KCB ngoại trú, nội trú tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương.

KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương.

KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương và tương đương.

Trường hợp KCB tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định tại Khoản 1, Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế 2008

Trường hợp KCB mà chi phí cùng chi trả trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) của các đợt đi KCB đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB.

Các trường hợp khác: được quy định theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Tại Thông tư số 09/2019/TT-BYT nêu rõ 3 trường hợp khác theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Cụ thể, các trường hợp được thanh toán trực tiếp trong đó có trường hợp mất thẻ BHYT.

1.2 Mất thẻ BHYT vẫn được thanh toán tiền khám chữa bệnh

Căn cứ vào Điều 4, Thông tư số 09/2019/TT-BYT ban hành ngày 10/6/2019 của Bộ Y tế quy định:

Trường hợp đặc biệt người bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại người lao động vẫn được thanh toán tiền khám chữa bệnh trực tiếp.

Ngoài ra còn có các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho các trường hợp gồm:

Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;

Trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ bảo hiểm y tế.

Như vậy, đối với các trường hợp tham gia BHYT bị mất thẻ BHYT vẫn được thanh toán tiền KCB. Mức thanh toán sẽ căn cứ vào đối tượng KCB và từng trường hợp cụ thể khi đi KCB quy định tại Luật BHXH, Luật BHYT.

2. Thủ tục và hồ sơ cấp lại thẻ bảo hiểm y tế bị mất

Căn cứ vào Điều 18 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì:

“1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường hợp bị mất.

2. Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ.

3.Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn đề nghị cấp lại thẻ, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế. Trong thời gian chờ cấp lại thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế”.

Theo quy định tại khoản 4 Điều 27 Quyết định 595/QĐ- BHXH quy định về hồ sơ cấp lại, đổi thẻ bảo hiểm y tế gồm:

“Điều 27. Cấp lại, đổi, điều chỉnh nội dung trên sổ BHXH, thẻ BHYT

4. Cấp lại, đổi thẻ BHYT

4.1. Thành phần hồ sơ

a) Người tham gia

– Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).

– Trường hợp người lao động được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: bổ sung Giấy tờ chứng minh (nếu có) theo Phụ lục 03.

b) Đơn vị: Bảng kê thông tin (Mẫu D01-TS).”

Như vậy, theo quy định của pháp luật và hướng dẫn cụ thể tại Phiếu giao nhận hồ sơ 612 thì hồ sơ cấp lại thẻ Bảo hiểm y tế gồm:

 

+ Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người).

Bạn trực tiếp nộp hồ sơ đến cơ quan bảo hiểm xã hội Quận/Huyện nơi bạn cư trú.

Trong thời gian 02 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ, bạn sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội cấp lại thẻ bảo hiểm y tế cho bạn. Trong thời gian chờ cấp lại thẻ, bạn vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Lưu ý: Mẫu tờ khai TK1-TS được ban hành mới nhất kèm theo Quyết định 505/QĐ-BHXH năm 2020.

3. Trình tự nộp hồ sơ xin cấp lại thẻ

Theo quy định tại Khoản 2, Điều 30, Quyết định 595 và Khoản 32, Điều 1, Quyết định 505/QĐ-BHXH sửa đổi bổ sung Quyết định 595/QĐ-BHXH. Các hồ sơ, thủ tục được quy định cụ thể. Từ đó giúp người dân có nhu cầu được tiếp cận dễ dàng với việc cấp lại thẻ.

Trong trường hợp làm thủ tục cấp lại thẻ bảo hiểm y tế trực tiếp người lao động thực hiện như sau:

Bước 1: Làm hồ sơ cấp lại thẻ bảo hiểm y tế:

Người mất thẻ làm hồ sơ xin cấp lại thẻ BHYT. Thành phần hồ sơ để thực hiện cấp lại thẻ BHYT bao gồm:

+ Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (Mẫu TK1-TS).

 

+ Đối với người sử dụng lao động chuẩn bị bảng kê thông tin theo Mẫu D01-TS.

Đều được tiến hành với các mẫu đơn đã được cơ quan có thẩm quyền lập. Điều này giúp người dân dễ dàng sử dụng các dịch vụ. Cũng như thống nhất trong thành phần và nội dung hồ sơ cung cấp đến cơ quan có thẩm quyền.

Bước 2: Nộp hồ sơ:

Cần xác định chủ thể có thẩm quyền giải quyết cấp lại bảo hiểm theo quy định pháp luật. Để các nhu cầu được triển khai và được giải quyết hiệu quả.

Sau khi chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định bạn thực hiện nộp hồ sơ tại:

– Cơ quan BHXH cấp huyện nếu người tham gia thuộc đối tượng thuộc BHXH cấp huyện quản lý.

– Cơ quan BHXH cấp tỉnh nếu người tham gia thuộc đối tượng thuộc BHXH cấp tỉnh quản lý.

Phải xác định được chủ thể trực tiếp quản lý. Nội dung của thẻ cũng xác định nơi cấp, đơn vị cấp thẻ. Người dân phản ánh đúng nhu cầu sẽ được cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận, thực hiện cấp lại thẻ theo quy định.

Trường hợp người lao động tham gia BHYT tại các doanh nghiệp, doanh nghiệp phải đảm bảo thực hiện các nhu cầu đại diện cho người lao động. Đơn vị nộp hồ sơ trực tiếp cho doanh nghiệp, đơn vị nơi mình làm việc. Doanh nghiệp, đơn vị đại diện người lao động làm việc với cơ quan BHXH để được cấp lại thẻ BHYT. Thông qua doanh nghiệp, người lao động được giải quyết các nhu cầu của họ.

Bước 3: Giải quyết hồ sơ:

Sau khi nộp hồ sơ xin cấp lại thẻ BHYT, cơ quan BHXH sẽ kiểm tra thông tin và tính hợp lệ của hồ sơ. Hoạt động này được thực hiện để xác minh về thông tin tham gia BHYT của người có yêu cầu. Nếu đúng BHYT vẫn đang còn giá trị sử dụng sẽ thực hiện cấp lại theo quy định. Trong trường hợp hồ sơ đủ điều kiện sẽ tiến hành cấp lại thẻ BHYT cho người tham gia.

Thời gian cụ thể cấp lại thẻ BHYT như sau:

– Trường hợp người tham gia không thay đổi thông tin thẻ BHYT. Tức là đảm bảo tính chính xác của thông tin đang phản ánh trên thẻ. Từ đó cũng thống nhất với các giấy tờ, thông tin khác của họ. Hồ sơ sẽ được giải quyết ngay và sẽ được cấp lại trong ngày.

– Trường hợp thay đổi thông tin, cần thể hiện thông tin cần sửa đổi. Để đảm bảo các thông tin liên quan trong giất tờ tùy thân, thực hiện các chế độ đúng quy định. Khi đó, thẻ BHYT sẽ được cấp lại không quá 03 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.

Công dân có thể thực hiệp nộp hồ sơ trực tiếp tại trụ sở của cơ quan có thẩm quyền. Hoặc tiến hành nộp qua cổng thông tin dịch vụ công theo cách thức tiếp nhận hồ sơ của cơ quan có thẩm quyền.