Hướng dẫn thực hiện khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế năm 2022

Đối với thẻ bảo hiểm y tế có những quy định khi khám chữa bệnh. Nhiều người dân hiện nay vẫn còn chưa nắm rõ trình tự, thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế. Bài viết hôm nay chúng tôi sẽ hướng dẫn thực hiện khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế năm 2022.

1. Hướng dẫn thủ tục khám chữa bệnh BHYT theo quy định 

Để được hưởng bảo hiểm y tế nhanh theo quy định người lao động khi đi khám chữa bệnh cần mang giấy tờ tùy thân (chứng minh thư/thẻ căn cước) và thẻ BHYT. Dưới đây là chi tiết các thủ tục khám chữa bệnh BHYT.

1.1 Trình tự thực hiện thủ tục khám chữa bệnh BHYT

Trình tự thực hiện thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế:

Đối với người đi khám chữa bệnh: Xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, giấy tờ tùy thân có ảnh. Ngoài ra, tùy từng trường hợp có thể phải xuất trình thêm một số giấy tờ khác.

Cơ sở khám chữa bệnh (hoặc giám định viên thường trực tại cơ sở khám chữa bệnh): kiểm tra tính hợp lệ của các giấy tờ trên khi người bệnh xuất trình, giải quyết chế độ BHYT cho người bệnh.

1.2 Các bước làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT

Sau khi hoàn tất thủ tục khám chữa bệnh BHYT, bệnh nhân được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh. Thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh được thực hiện theo các bước sau:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ khám chữa bệnh

Chuẩn bị 01 bộ hồ sơ khám chữa bệnh BHYT gồm có các giấy tờ sau:

Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng của bệnh nhân

Giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ (chứng minh thư nhân dân/thẻ căn cước công dân)

Người lao động chuẩn bị hồ sơ khám chữa bệnh BHYT trước khi làm thủ tục hưởng BHYT.

Tùy theo từng trường hợp khám chữa bệnh cụ thể của người lao động có thể phải chuẩn bị thêm một số giấy tờ sau:

• Hồ sơ chuyển viện bao gồm: giấy giới thiệu chuyển viện; tóm tắt hồ sơ bệnh án của bệnh nhân. 
• Giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB (hoặc được ghi trong sổ KCB) theo đúng quy chế bệnh viện do Bộ Y tế quy định.
• Giấy đăng ký tạm trú theo quy định của Pháp luật. 
• Giấy công tác hoặc quyết định cử đi học của cơ quan, đơn vị quản lý người lao động.

Bước 2: Nộp hồ sơ khám chữa bệnh bệnh BHYT

Người lao động nộp hồ sơ khám chữa bệnh BHYT cho cơ sở nơi mình khám chữa bệnh BHYT. Cơ sở khám chữa bệnh BHYT sau khi tiếp nhận hồ sơ của người lao động sẽ kết hợp với: 

Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh

Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): 

Cơ quan phối hợp (nếu có): Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh  

Bước 3: Thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp tại cơ sở khám chữa bệnh.

Người lao động sau khi làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT sẽ được cơ sở khám chữa bệnh giải quyết ngay và không mất bất kỳ chi phí làm thủ tục nào. Tiền hưởng chế độ khám chữa bệnh BHYT được trừ trực tiếp vào chi phí khám chữa bệnh khi làm thủ tục thanh toán khi kết thúc điều trị. 

2. Thủ tục mua bảo hiểm y tế tự nguyện

Người dân đáp ứng đủ điều kiện mua BHYT tự nguyện cần làm hồ sơ và gửi đến cơ quan, đại lý thu BHYT tại địa phương. Chi tiết hồ sơ và quy trình thực hiện bạn đọc tham khảo các bước hướng dẫn dưới đây.

2.1 Hồ sơ mua bảo hiểm y tế tự nguyện

Căn cứ vào Khoản 11, Điều 1, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế ban hành ngày 13/6/2014 thì hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế, bao gồm:

a) Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế của tổ chức, cá nhân, hộ gia đình đối với người tham gia bảo hiểm y tế lần đầu;

b) Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại Khoản 1, Điều 12 của Luật này do người sử dụng lao động lập.

Khi làm hồ sơ mua bảo hiểm y tế tự nguyện cần xác định được mình thuộc đối tượng nào để có thể làm hồ sơ mua bảo hiểm tốt nhất.

2.2 Thủ tục mua bảo hiểm y tế tự nguyện

Những người chưa tham gia BHYT theo diện bắt buộc đều cần mua BHYT tự nguyện. Thủ tục mua bảo hiểm y tế tự nguyện hiện tại khá đơn giản và được thực hiện theo 3 bước sau:

Bước 1: Xác định trụ sở, đại lý thu BHYT tự nguyện và cơ sở nơi khám chữa bệnh ban đầu.

Xác định trụ sở, đại lý thu BHYT tự nguyện mà bạn muốn đến đăng ký, thường là các đại lý thu ở xã phường do Ủy ban nhân dân xã đề xuất và ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội, hoặc đại lý thuộc hệ thống Bưu điện tại các điểm bưu cục, các bưu điện văn hóa xã.

Xác định nơi thuận tiện ban đầu để bạn khám, chữa bệnh, thường là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương.

Bước 2: Đến tại đại lý thu đã xác định để làm thủ tục mua bảo hiểm y tế

Xuất trình hộ khẩu hoặc giấy đăng ký tạm trú do cơ quan Công an sở tại cấp và chứng minh thư nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh. Sau đó điền đầy đủ các thông tin vào tờ khai tham gia BHYT tự nguyện theo đối tượng nhân dân (mẫu số 01/BHYTTN) theo hướng dẫn.

Hoàn thiện hồ sơ mua bảo hiểm y tế bao gồm tờ khai tham gia bảo hiểm y tế của tổ chức, cá nhân, hộ gia đình đối với người tham gia bảo hiểm y tế lần đầu (Hồ sơ được quy định tại Khoản 11, Điều 1, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế ban hành ngày 13/6/2014).

Bước 3: Nộp tờ khai cho đại lý hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội để kiểm tra, đối chiếu

Sau khi hoàn tất tất tờ khai và hồ sơ đăng ký mua bảo hiểm y tế tự nguyện các bạn sẽ nộp tờ khai đó cho đại lý thu để họ kiểm tra đối chiếu. Sau khi kiểm tra đối chiếu không có vấn đề gì người mua BHYT sẽ được cấp BHYT sau khoảng 10 ngày làm việc.

3. Các trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Có 2 hình thức khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến và khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến. Mức hưởng BHYT của các trường hợp KCB đúng tuyến và không đúng tuyến là khác nhau.

3.1 Các trường hợp đi khám chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ theo quy định tại Thông tư 30/2020/TT-BYT hướng dẫn Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế ban hành ngày 31/12/2020, quy định 08 trường hợp được xem là khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến từ 01/03/2021. Cụ thể, tại Điều 6, Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm:

Điều 6. Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến

Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

2. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản này.

3. Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

4. Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:

a) Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);

b) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;

c) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư số 04/2016/TT-BYT ngày 26 tháng 02 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao.

5. Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 7 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.

6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

8. Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Hiện chưa có văn bản nào hướng dẫn về các trường hợp khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến (khám chữa bệnh trái tuyến) tuy nhiên căn cứ vào các trường hợp KCB đúng tuyến quy định ở trên, ta có thể dễ dàng xác định được các trường hợp KCB không đúng tuyến (hay khám chữa bệnh trái tuyến, khám chữa bệnh vượt tuyến).