Các trường hợp được Bảo hiểm y tế chi trả 100%

Khi tham gia bảo hiểm y tế, người dân cần nắm rõ các quy định về mức hưởng khám chữa bệnh. Tùy vào mỗi trường hợp cụ thể mà mức hưởng bảo hiểm y tế cũng khác nhau. Vậy các trường hợp được bảo hiểm y tế chi trả 100% là những trường hợp nào? Hãy theo dõi bài viết dưới đây nhé!

1. 3 thay đổi liên quan đến bảo hiểm y tế từ ngày 01/01/2022

1.1 Thông tin về BHYT được tích hợp trên Căn cước công dân

Từ tháng 01/2021, cơ quan công an chỉ cấp duy nhất loại Căn cước công dân gắn chip. Đây là loại giấy tờ tùy thân quan trọng và có nhiều ưu điểm so với Chứng minh nhân dân và Căn cước công dân mã vạch trước đó.

Một trong những ưu điểm nổi trội của loại giấy tờ tùy thân này là tích hợp nhiều thông tin của công dân, tiến tới người dân chỉ cần mang duy nhất Căn cước công dân gắn chip để đi làm các thủ tục, giao dịch cần thiết.

Theo Thông báo 331/TB-VPCP của Văn phòng Chính phủ, Thủ tướng đã chỉ đạo cần khẩn trương kết nối cơ sở dữ liệu về thuế, hải quan, ngân hàng, giấy phép lái xe, bảo hiểm y tế để tích hợp thông tin vào thẻ Căn cước công dân gắn chip phục vụ tiện ích cho người dân.

Trên thực tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng là cơ quan đầu tiên ngoài ngành công an đã kết nối, xác thực dữ liệu với hệ thống Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, phục vụ cho việc liên thông thông tin trên giữa hai bộ ngành.

Theo đó, khi quét mã QR trên Căn cước công dân, thông tin bảo hiểm y tế của người dân cũng sẽ được hiển thị. Như vậy, dự kiến, có thể thay vì phải dùng thẻ BHYT giấy hay dùng ứng dụng VssID như hiện nay, người dân khi đi khám chữa bệnh chỉ cần mang theo Căn cước công dân gắn chip.

 

Hiện chưa có lộ trình cụ thể cho việc triển khai này, nhưng trong năm 2022, các cơ quan liên quan sẽ hoàn tất việc đưa thông tin về bảo hiểm y tế tích hợp trên thẻ Căn cước công dân theo đúng chỉ đạo của Thủ tướng tại Thông báo 331. 

1.2 Thêm nhiều người được cấp thẻ BHYT miễn phí

Một trong những chính sách mới nổi bật của năm 2022 chính là tăng chuẩn hộ nghèo theo Nghị định 07/2021/NĐ-CP.

Cụ thể, hộ nghèo phải đáp ứng đủ 02 tiêu chí:

- Tiêu chí về thu nhập: Có thu nhập bình quân đầu người từ 1,5 triệu đồng/tháng trở xuống nếu ở nông thôn và từ 02 triệu đồng/tháng nếu ở thành thị;

- Tiêu chí về dịch vụ xã hội cơ bản: Thiếu hụt từ 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản trở lên.

So với quy định cũ tại Quyết định 59/2015/QĐ-TTg, có thêm rất nhiều người thuộc diện hộ nghèo kể từ năm 2022, đó là trường hợp những người có mức thu nhập từ 900.000 đồng - dưới 1,5 triệu đồng/tháng ở nông thôn và từ 1,3 triệu đồng đến dưới 02 triệu đồng/tháng ở thành thị, thiếu hụt 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản trở lên (trước đây không được coi là hộ nghèo)

Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người thuộc gia đình nghèo nằm trong diện được ngân sách Nhà nước hỗ trợ 100% chi phí mua thẻ BHYT. Như vậy, từ năm 2022, có thêm rất nhiều người thuộc các trường hợp nêu trên được cấp thẻ BHYT miễn phí.

1.3 Nhiều người không còn được cấp thẻ BHYT miễn phí

Với việc ban hành ra chuẩn nghèo mới tại Nghị định 07/2021/NĐ-CP, áp dụng từ năm 2022, cũng sẽ có thêm rất nhiều người không còn thuộc diện hộ nghèo và được cấp thẻ BHYT miễn phí như trước đây.

Đó là trường hợp hộ gia đình có thu nhập bình quân từ 700.000 đồng/tháng trở xuống ở nông thôn và từ 900.000 đồng/tháng trở xuống ở thành phố nhưng đáp ứng đủ các chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản.

Trước đây, những hộ gia đình thuộc trường hợp này được coi là hộ nghèo, nhưng từ năm 2022 lại không còn được coi là hộ nghèo (Nghị định 07 quy định hộ nghèo phải đáp ứng đồng thời 02 tiêu chí thu nhập và dịch vụ xã hội cơ bản).

Do đó, những người này cũng không được hưởng chính sách hỗ trợ về thẻ BHYT.

2. Trường hợp nào được hưởng 100% chi phí KCB BHYT?

Căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, các trường hợp được xác định là đúng tuyến KCB BHYT gồm:

- Khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu;

- Khám, chữa bệnh tại nơi được thông tuyến;

- Khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu;

- Trường hợp cấp cứu;

- Khám, chữa bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.

Trong các trường hợp trên, tùy thuộc vào từng đối tượng tham gia BHYT mà người bệnh được thanh toán chi phí KCB với các mức 100%, 95% hoặc 80% theo quy định tại Điều 14 Nghị định 146/2018. Theo đó, những đối tượng được Qũy BHYT chi trả 100% chi phí khi đi KCB đúng tuyến gồm 05 nhóm sau:

Nhóm 1: Gồm các đối tượng:

- Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Cựu chiến binh;

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.

Nhóm 2: Các đối tượng sau được thanh toán 100% chi phí KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật:

- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945;

- Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 - khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;

- Trẻ em dưới 6 tuổi.

Nhóm 3: Người tham gia BHYT đi KCB tại tuyến xã.

Nhóm 4: Các trường hợp đi KCB BHYT mà chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (hiện nay lương cơ sở là 1,49 triệu đồng/tháng).

Nhóm 5: Người bệnh tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ khi tự đi KCB vượt tuyến.

Đối tượng được thanh toán 100% chi phí KCB trái tuyến

KCB trái tuyến là trường hợp người bệnh tự đi KCB không thuộc một trong các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến đã được đề cập ở phần trước. Do đó, mức hưởng đối với người tham gia BHYT trong trường hợp này sẽ có sự thay đổi.

Cụ thể, căn cứ Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung 2014, người có thẻ BHYT khi đi KCB trái tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến với các tỷ lệ sau:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (từ năm 2021);

+ Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí KCB.

Theo đó, có thể thấy, trường hợp KCB trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện, các đối tượng được hưởng 100% chi phí KCB đúng tuyến sẽ được thanh toán 100% chi phí KCB, trong khi các đối tượng khác được thanh toán theo mức hưởng khi KCB đúng tuyến là 95% hoặc 80%.

Đồng thời, mọi người dân tham gia BHYT khi KCB trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương thì chỉ được Qũy BHYT thanh toán khi điều trị nội trú theo các mức trên.  

3. 12 trường hợp KCB không được hưởng BHYT

Theo phân tích ở trên, khi đi KCB BHYT thì người bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo các tỷ lệ nhất định nhưng không phải mọi trường hợp KCB đều được hưởng BHYT.

Căn cứ Điều 23 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung 2014, có 12 trường hợp không được hưởng BHYT gồm:

- Các chi phí khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đã được ngân sách Nhà nước chi trả;

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;

- Khám sức khỏe;

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị;

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ;

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ;

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 06 tuổi;

- Sử dụng chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng;

- Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;

- Khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác;

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần;

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.