Bảo hiểm y tế đúng tuyến là như thế nào?

Bảo hiểm y tế đúng tuyến là vấn đề được nhiều người dân quan tâm. Vì vậy, để được thanh toán tối đa mức hưởng trên thẻ bảo hiểm y tế (BHYT), người bệnh phải thực hiện khám, chữa bệnh đúng tuyến. Vậy khám, chữa bệnh đúng tuyến là gì? Hãy theo dõi thông tin trong bài viết dưới đây nhé!

1. Trường hợp nào được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến?

Hiện nay, Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 và các văn bản hướng dẫn không đưa ra khái niệm khái quát về khám chữa bệnh đúng tuyến là gì. Tuy nhiên Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT cũng đã liệt kê cụ thể các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được coi là đúng tuyến bao gồm:

(1) Người bệnh đến khám, chữa bệnh đúng cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT của người đó.

(2) Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.

Lưu ý: Trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện.

(3) Người bệnh trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào trên toàn quốc.

Lưu ý: Trường hợp này phải có đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu của bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận, ghi vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.

 

(4) Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT, bao gồm:

+ Người được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

+ Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện (tính cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh) chuyển đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

+ Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến vẫn được cơ sở khám, chữa bệnh nơi tiếp nhận thực hiện khám, chữa bệnh BHYT.

+ Người bệnh có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở y tế khác, bao gồm cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở y tế; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở y tế đang điều trị.

+ Được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT liên quan đến người mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi mắc lao, lao tiềm ẩn.

(5) Người bệnh có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung, tạm trú được khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

(6) Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến đúng quy định.

(7) Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến.

(8) Trẻ sơ sinh cần phải điều trị ngay sau khi sinh ra. 

2. Khám, chữa bệnh đúng tuyến có mức hưởng thế nào?

Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014, người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

+ 100% chi phí khám, chữa bệnh với đối tượng là bộ đội, công an, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 06 tuổi, người thuộc hộ gia đình nghèo…

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.

 

+ 95% chi phí khám, chữa bệnh với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, thân nhân của người có công với cách mạng, người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

+ 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Lưu ý: Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Như vậy, mức hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh đúng tuyến gồm các mức 100%, 95% và 80% tùy từng đối tượng.

3. Những lưu ý khi khám bảo hiểm y tế

Đối tượng khám bảo hiểm y tế cần lưu ý những điều sau để đảm bảo những quyền lợi chính đáng cho bản thân:

+ Khi đi khám chữa bệnh cần mang theo thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị và các giấy tờ tùy thân có liên quan;

 

+ Dù thực hiện khám bảo hiểm y tế hay không cũng được khám theo quy trình. Chỉ khác chi phí khi thanh toán;

+ Tại các bệnh viện có ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì có phòng giám định bảo hiểm y tế. Nếu bệnh nhân có bất kỳ khó khăn hay thắc mắc nào có thể đến gặp trực tiếp nhân viên tại phòng này để được giải quyết nhanh chóng, hợp lý.

4. Thủ tục khám, chữa bệnh đúng tuyến để được thanh toán BHYT

Theo quy định tại Điều 28 Luật BHYT hiện hành và Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, để được thanh toán các quyền lợi về BHYT, người bệnh phải thực hiện đúng thủ tục khám chữa bệnh sau đây:

Cách 1: Xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh.

Cách 2: Mở hình ảnh thẻ BHYT hoặc mã QR trên ứng dụng VssID và giấy tờ tùy thân có ảnh.

Cách 3: Xuất trình Căn cước công dân gắn chip.

Lưu ý:

- Trẻ dưới 06 tuổi đi khám, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

- Trường hợp chuyển tuyến khám, chữa bệnh, xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo mẫu.

- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, phải xuất trình giấy hẹn khám lại.

- Trường hợp cấp cứu, phải xuất trình đầy đủ các giấy tờ trước khi ra viện.

- Người bệnh đi khám đúng tuyến trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung,… chuẩn bị thêm bản chính hoặc bản chụp của một trong các giấy tờ sau: Giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tạm trú, giấy chuyển trường.