Bảo hiểm y tế 5 NĂM liên tục là gì?

Việc tham gia bảo hiểm y tế là điều cần thiết. Tuy nhiên nhiều người vẫn còn chưa hiểu rõ về quyền lợi khi tham gia bảo hiểm 5 năm liên tục. Vậy bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì? Quyền lợi như thế nào? Hãy theo dõi bài viết dưới đây của chúng tôi nhé!

1. Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục là gì?

Theo Điều 12 Nghị Định 146/2018/NĐ-CP quy định thời điểm đủ 5 năm liên tục trên thẻ bảo hiểm y tế là thời gian tham gia BHYT của người tham gia đủ 5 năm liên tục và không gián đoạn quá 3 tháng. Thời điểm người tham gia bhyt đủ 5 năm liên tục sẽ được ghi nhận trên thẻ bảo hiểm của người đó.

Nếu người có thời gian tham gia BHYT liên tục 05 năm sẽ có dòng chữ “Thời điểm đủ 5 năm liên tục: Từ ngày …/…/…” trong giấy BHYT theo quy định tại khoản 1 điều 3 quyết định 1313/QĐ-BHXH. Điều này giúp bạn và cơ sở y tế dễ dàng xác định, kiểm tra thời gian đóng BHYT.

Ngoài ra, căn cứ Điểm 1.9 Khoản 1 Điều 3 Quyết định số 1313/QĐ-BHXH về việc ban hành mẫu thẻ BHYT thì dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục:…” được in trên thẻ bảo hiểm y tế cho phép người tham gia và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng BHYT đơn giản nhất. Bạn sẽ được hưởng quyền lợi hấp dẫn như được chi trả 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh tại các cơ sở y tế ( trừ trường hợp tự đi khám bệnh chữa bệnh không đúng tuyến ).

2. Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục 

Căn cứ theo Điểm c, Khoản 1, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 thì người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi đã đóng BHYT đủ 05 năm liên tục  và có “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.

Để hiểu được ‘Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm’ là gì? Người tham gia nên hiểu về nguyên tắc “cùng chi trả tiền khám chữa bệnh”. Có nghĩa là bảo hiểm xã hội sẽ tiến hành chi trả một phần và người khám chữa bệnh cũng sẽ phải chi trả một phần. 

Như vậy, để được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” người khám chữa bệnh cần phải thỏa mãn 2 điều kiện:

Đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên.

Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (mức lương cơ sở được áp dụng từ ngày 1/5/2016 là 1.210.000 đồng/tháng).

Người tham gia BHYT 5 năm liên tục sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh

Người tham gia BHYT 5 năm liên tục sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh. 

Khi đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì người tham gia BHYT sẽ không cần tiếp tục áp dụng cùng bảo hiểm xã hội chi trả chi phí khám chữa bệnh đến hết năm dương lịch. Ví dụ: 

Trường hợp người lao động tiến hành chụp Pet/CT (chi phí hiện nay khoảng 20 triệu đồng) sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí chụp Pet/CT tương ứng với 4 triệu đồng. Tuy nhiên, nếu người lao động đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì người lao động sẽ không phải cùng chi trả 4 triệu đồng này nữa.

Văn bản của Bộ Y tế gửi BHXH Việt Nam về việc thanh toán trực tiếp chi phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở đối với người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên.

Cụ thể, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đang thực hiện chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ trong việc khẩn trương phối hợp với các cơ quan, đơn vị có liên quan tiến hành thực hiện ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám chữa bệnh và thanh toán BHYT. Theo đó, sau khi hoàn thành , việc thanh toán số tiền cùng chi trả trong năm cho người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên sẽ được thực hiện ngay tại cơ sở y tế, vì vậy có thể khắc phục triệt để những khó khăn trong thanh toán BHYT.

Bộ Y tế cũng đã đề nghị BHXH Việt Nam chỉ đạo, hướng dẫn thực hiện, đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân có thẻ BHYT theo 2 trường hợp sau:

Thứ nhất, đối với trường hợp các cơ sở y tế đã xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám bệnh, chữa bệnh bằng BHYT trong năm có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (6 tháng lương cơ sở hiện nay là 7.260.000đ) đối với người bệnh đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) thì cơ sở y tế không thu thêm chi phí cùng chỉ trả của người bệnh, đồng thời có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu mức cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở cho người bệnh để cơ quan BHXH có căn cứ cấp giấy không phải cùng chi trả trong năm tài chính.

Trường hợp thứ 2, cơ sở y tế không xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám, chữa bệnh BHYT trong năm tại thời điểm có mức chi phí lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) thì người bệnh sẽ tự thanh toán phần chi phí cùng chi trả, sau đó mang hóa đơn, chứng từ đến cơ quan Bảo hiểm xã hội để được thanh toán trực tiếp số tiền đã phải trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

3. Cách tính thời điểm đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục được tính từ thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau tiếp nối ngày hết hạn sử dụng của thẻ trước trong vòng 5 năm và không được gián đoạn quá 3 tháng.

Tùy theo từng cá nhân, từng trường hợp cụ thể sẽ có các cách tính và được xác định theo quy định mới của Bộ Lao Động khác nhau. Cụ thể:

Từ ngày 01 tháng 1 năm 2020 mức lương cơ bản được áp dụng mức 1.46 triệu đồng 1 tháng tức là

phải đóng và chi trả phải cao hơn 8.94 triệu đồng trong 05 năm liên tục tham gia bhyt.

Từ ngày 01 tháng 7 năm 2020 mức lương cơ bản được áp dụng mức 1.6 triệu đồng 1 tháng tức phải đóng và chi trả cao hơn 9.6 triệu đồng trong thời gian 05 năm liên tục tham gia bhyt.

Trường hợp người lao động đi làm việc, học tập ở nước ngoài được các cơ quan pháp hành công nhận, thời gian tham gia bhyt liên tục trước đây vẫn được tính tiếp tục trong trường hợp người lao động về nhập cảnh và tiếp tục đóng trong vòng 60 ngày.

Đối với người lao động đang làm thủ tục và chờ trợ cấp thất nghiệp nếu không tham gia bảo hiểm nào khác thì thời gian tham gia bhyt vẫn được tính trong thời gian làm thủ tục thất nghiệp.

Đối với các trường hợp làm trong các ngành công an, quân đội khi được chuyển ngành, về hưu hoặc xuất ngũ mà trong thời gian công tác chưa đóng bhyt thì khi ra khỏi ngành thời gian công tác ấy được coi là thời gian đóng bảo hiểm.

4. Thủ tục hưởng bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục

Người đủ điều kiện hưởng bhyt 5 năm liên tục sẻ phải chuẩn bị hồ sơ có chứa các giấy bắt buộc sau:

Bản sao chứng minh nhân dân, giấy tờ tùy thân có kèm theo ảnh bản thân.

Hóa đơn, chứng từ xác minh thanh toán viện phí (bản chính).

Người bệnh nộp đầy đủ các giấy tờ cần thiết tại các cơ quan bảo hiểm xã hội tại nơi tham gia BHYT để được giải quyết.

Lưu ý: Các bệnh nhân nên giữ lại hóa đơn, chứng từ xác minh đã thanh toán viện phí cẩn thận sau khi khám bệnh chữa bệnh để có thể đảm bảo hưởng đầy đủ quyền lợi cho bản thân.