12 trường hợp không được hưởng BHYT dù đúng tuyến

Việc tham gia bảo hiểm y tế sẽ giúp người dân giảm thiểu chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên không phải ai cũng biết có một số trường hợp không được hưởng BHYT dù đúng tuyến. Bài viết hôm nay sẽ nêu rõ 12 trường hợp cụ thể để người dân nắm rõ.

1. Khi nào được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến?

Hiện nay, chưa có định nghĩa khám chữa bệnh đúng tuyến là gì. Tuy nhiên tại Điều 11 Thông tư 40/2015, Bộ Y tế lại quy định cụ thể các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh gồm:

- Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện được khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh;

- Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện tuyến huyện;

- Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn;

- Trường hợp sau khi được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn;

- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh khác được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến.

Theo quy định, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khi đi khám chữa bệnh (KCB) BHYT đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB với 100% mức hưởng. Theo thống kê của cơ quan bảo hiểm xã hội thì có nhiều bệnh nhân KCB BHYT nội trú được BHYT chi trả chi phí KCB trên 1 tỉ đồng/đợt điều trị nội trú.

Tuy nhiên, không phải trường hợp nào KCB đúng tuyến cũng được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị.

2. 12 trường hợp dù đi đúng tuyến vẫn không được hưởng BHYT

Theo quy định tại Điều 23, Luật BHYT 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật BHYT 2014) có 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù đi KCB đúng tuyến.

Các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đúng tuyến gồm:

1. Chi phí trong trường hợp khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên...mà đã được ngân sách nhà nước chi trả (tại khoản 1 Điều 21 Luật BHYT).

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

7. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

8. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

9. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

10. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, người có thẻ BHYT khi đi KCB nếu thuộc một trong các trường hợp kể trên thì không được hưởng BHYT.

3. Thủ tục khám, chữa bệnh đúng tuyến để được thanh toán BHYT

Theo quy định tại Điều 28 Luật BHYT hiện hành và Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, để được thanh toán các quyền lợi về BHYT, người bệnh phải thực hiện đúng thủ tục khám chữa bệnh sau đây:

Cách 1: Xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh.

Cách 2: Mở hình ảnh thẻ BHYT hoặc mã QR trên ứng dụng VssID và giấy tờ tùy thân có ảnh.

Cách 3: Xuất trình Căn cước công dân gắn chip.

Lưu ý:

- Trẻ dưới 06 tuổi đi khám, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

- Trường hợp chuyển tuyến khám, chữa bệnh, xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo mẫu.

- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, phải xuất trình giấy hẹn khám lại.

- Trường hợp cấp cứu, phải xuất trình đầy đủ các giấy tờ trước khi ra viện.

- Người bệnh đi khám đúng tuyến trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung,… chuẩn bị thêm bản chính hoặc bản chụp của một trong các giấy tờ sau: Giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tạm trú, giấy chuyển trường.