08 Trường Hợp KCB Được Xác Định BHYT Đúng Tuyến

Bộ Y tế vừa ban hành Thông tư 30/2020/TT-BYT hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật BHYT. Theo đó, tại Điều 6 của thông tư này quy định 08 Trường Hợp KCB Được Xác Định BHYT Đúng Tuyến. Vậy đó là những trường hợp nào? Hãy theo dõi thông tin trong bài viết dưới đây nhé!

1. Bảo hiểm y tế là gì?

Căn cứ Điều 2, Luật BHYT số 01/VBHN-VPQH quy định chi tiết về khái niệm bảo hiểm y tế:

"Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện."

BHYT là 1 trong những chính sách an sinh xã hội tốt nhất hiện nay cho người lao động khi thăm, khám chữa bệnh. Vậy những đối tượng nào bắt buộc phải mua bảo hiểm y tế?

2. Đối tượng bắt buộc phải mua bảo hiểm y tế

Căn cứ Chương I, Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết về nhóm 06 đối tượng tham gia BHYT bao gồm: 

Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng;

Nhóm do cơ quan BHXH đóng;

Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng;

Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng;

Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình;

Nhóm do người sử dụng lao động đóng.

3. 08 Trường Hợp KCB Được Xác Định BHYT Đúng Tuyến

Từ ngày 01/3/2021, Thông tư 30/2020/TT-BYT hướng dẫn Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm Y tế (BHYT) sẽ có hiệu lực và quy định nhiều chính sách mới về BHYT. Đáng chú ý là quy định 08 trường hợp được xác định khám chữa bệnh (KCB) đúng tuyến BHYT. Theo điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định các trường hợp KCB đúng tuyến BHYT, bao gồm:

– Người tham gia BHYT đến KCB bệnh đúng cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

– Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi KCB tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh.

– Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu.

– Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến KCB bằng BHYT theo quy định, bao gồm:

* Tại điều 10 và điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định đăng ký KCB bằng BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB bằng BHYT.

Tại khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú.

* Tại khoản 2 điều 6 Thông tư số 04/2016/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT liên quan đến KCB.

– Người tham gia BHYT có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và KCB ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

– Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến.

– Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

– Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Hiện hành, điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT chỉ quy định 5 trường hợp KCB đúng tuyến BHYT, cụ thể như sau:

– Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi KCB tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

– Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

– Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

* Trường hợp cấp cứu, bao gồm:

– Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào. Bác sỹ hoặc y sỹ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

– Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở KCB nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở KCB khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký KCB ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

– Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến KCB có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở KCB nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc KCB đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.